Rwandareis, november 2022 - 1

Diabeteszorg aan de evenaar? Het kan! Natuurlijk kent Rwanda patiënten met diabetes type 1 en 2. Ook hier neemt het aantal met type 2 door overgewicht toe. Daarnaast wordt het veroorzaakt door slechte voeding en ondergewicht bij moeders tijdens de zwangerschap. Het aantal "eilandjes van Langerhans" is dan bij het kind te laag waardoor type 2 al het gevolg kan zijn van een heel kleine stijging van het lichaamsgewicht. Kinderen die tijdens de tweede wereldoorlog in en na de hongerwinter in Nederland werden geboren, hadden vaak hetzelfde probleem. Pillen bieden vaak uitkomst. Een deel van de patiënten heeft uiteindelijk ook insuline nodig. Pas dan beginnen de echte problemen. De normale controle vindt periodisch en protocollair plaats in één van de dertien Health Centers en door de Community nurses die onder het districtsziekenhuis vallen, vergelijkbaar met de POH-ers in de huisartsenpraktijken. De 'Centers' worden iedere maand gevisiteerd door een diabetesverpleegkundige uit het ziekenhuis. Die verpleegkundige loopt de diabetesstatus na en geeft educatie. Iedere diabetespatiënt moet jaarlijks voor controle naar de oogarts. Uiteraard wordt er veel aandacht besteed aan voetcontrole. Veel mensen lopen immers op blote voeten of dragen slecht schoeisel. Elke controle gebeurt volgens landelijke richtlijnen en wordt in een zeer uitgebreid voorgedrukt papieren boekwerk vastgelegd. Er is modern voorlichtingsmateriaal voor individuele en groepseducatie beschikbaar. Prima geregeld dus. Diabetes type 1 komt vooral voor bij kinderen en jongvolwassenen. Die moeten van begin af aan met insuline worden behandeld. Maar dat is bepaald geen sinecure. Insuline is schaars en er zijn maar drie soorten beschikbaar: kortwerkend (Actrapid), langwerkend (Insulatard) en een combinatie van die twee (Mixtard 30/70). Mits je weet hoeveel eenheden je moet spuiten, kom je daarmee als diabetespatiënt wel een eindje. Maar dat hangt dan wel weer af van onder andere voeding, inspanning en je algemeen welbevinden. Zelftesten met stripjes, laat staan met een permanente sensor zoals Freestyle, zijn onmogelijk omdat die er niet zijn. Wel zijn er voorgevulde insuline pennen. Omdat die duur zijn, moeten de meeste patiënten de insuline optrekken uit flacons en met PPD-spuitjes toedienen. In het Kibogora ziekenhuis zijn momenteel 37 mensen onder behandeling voor diabetes type 1. Meestal wordt hier de diagnose gesteld bij ernstig ziek zijn met veel plassen, veel dorst, uitdroging en vaak ketoacidose (DKA). Als een patiënt tijdig het ziekenhuis bereikt, kan dat nog wel worden gecorrigeerd. Daarna vormt de zorg thuis bij de patiënt vaak het probleem. Soms is het gezin zó arm dat er gewoon geen eten is met hypo’s en soms coma tot gevolg. Nurse Juliette is een fantastische diabetesverpleegkundige. Zij legt de patiënten goed uit wat diabetes is, wat insuline doet en hoe je insuline moet spuiten. Ook leert zij hen met uitstekend educatiemateriaal wat hypers en hypo’s zijn zonder bloedcontrole. Alle type 1 patiënten worden maandelijks volgens een strak protocol in het ziekenhuis gecontroleerd. In principe is een HbA1c-meting mogelijk tenzij het materiaal op is. Dat komt tegen het eind van de maand nogal eens voor. Het was heel bijzonder om te zien dat de uitslagen zeer behoorlijk waren. Uiteraard waren er uitschieters. Ook hier hebben sommige adolescente patiënten lak aan hun diabetes. Diabeteszorg is in Rwanda landelijk sterk geprotocolleerd en gecontroleerd door het Ministerie van Volksgezondheid. De lat licht hoog in Rwanda. De resultaten zijn daar dan ook naar. Het is heel bijzonder om dat te zien.

Rwandareis, februari 2022 - 3

Aan het werk nu Na twee jaar uitstel vanwege Covid-19 is de eerste delegatie van de drie Dutch Partners Lelie zorggroep, het Maasstad Ziekenhuis en Zorgpartners Midden-Holland veilig in Rwanda aangekomen. Helma Hofland (verpleegkundige Maasstad Ziekenhuis), Margriet Vaessen (onderwijskundige), Simon de Jong (bestuurder) en Lodewijk Schelfhout (internist Maasstad Ziekenhuis) zijn daar voor het Project Kibogora District Hospital. Kibogora ligt in een matig bergachtig vulkanisch landschap aan de westkant van het immense Kivumeer dat grenst aan Congo. De temperatuur is er aangenaam mild tropisch. Bij aankomst op het vliegveld in de hoofdstad Kigali werd er meteen een antigeen- en PCR-test afgenomen. Elke inkomende reiziger wordt in een elektronische COVID-database opgenomen en binnen 15 minuten of na 6 uur via sms én e-mail over de uitkomst van de testen geïnformeerd. Perfect geregeld dus; beter dan in Nederland. Gelukkig testte iedereen negatief. Na 24 uur zelf-quarantaine en overnachting bij kennissen, reisden we met een klassieke Land Rover Defender verder. Rwanda heeft tijdens de Covid-periode verrassend veel gemoderniseerd; van vliegveld tot stedenbouw en aanleg van wegen in en rond Kigali. De tocht naar Kibogora duurt 6 uur en gaat voor de helft over wegen met meer gaten dan wegdek. De andere helft is breed, perfect geasfalteerd en prima afgewaterd. Kibogora is gebouwd rond het missieziekenhuis uit 1943. Door de jaren heen zijn de paviljoens uitgebreid en daardoor al langer aan modernisering toe. Tot onze grote verrassing bleek die al te zijn gestart; een nieuwe chirurgische afdeling met 4 grote OK’s, IC en Sterilisatie én een verloskunde-afdeling met 2 grote OK’s en Moeder- en Kindcentrum met Kangaroe-afdeling zijn in aanbouw. Binnenkort pannenbier! We treffen het ziekenhuis dus in een veel betere staat en met veel meer dynamiek aan dan we het twee jaar geleden door de COVID-uitbraak hals over kop hebben moeten achterlaten. Na een rustig weekend spraken we maandag uitvoerig met het management en de medische en verpleegkundige staf. De vaste staf werkt hier nog. Veel juniorpersoneel is gewisseld. Ook spraken we met de directie en staf van het naastgelegen HBO-opleidingscentrum voor verpleegkundige, administratieve en sommige technische beroepen. Vanuit dit “Albeda-college” lopen leerling-verpleegkundigen stage in het ziekenhuis. In Rwanda is de opleiding Verpleegkunde theoretisch prima, maar de vertaling naar de praktijk is nog wel een "dingetje"; er zijn te weinig senior verpleegkundigen en dokters voor supervisie. Op dit moment zorgt een met JCI vergelijkbare accreditatieprocedure voor de nodige spanningen. In Rwanda ligt hiervoor de lat erg hoog. Helma en Margriet starten met hun klinische lessen op de drukke regionale opvang met ambulancepost en de afdelingen. Lodewijk gaat weer junior dokters op de afdeling begeleiden, klinische lessen geven en endoscopieën verrichten. Er zijn maar drie plaatsen in Rwanda waar die worden verricht. En Simon heeft tal van organisatorische en managementtaken op zich genomen. Het is goed om na twee jaar terug te zijn. De eerst herkenning is wederzijds geslaagd. Aan het werk nu. We berichten u over het verloop.

Eerste missie Rwanda sinds jaren Het is alweer twee jaar geleden dat we ons laatste werkbezoek aan Rwanda plots moesten afbreken vanwege het begin van de Coronapandemie. Vooral in die periode was het zowel in Nederland als in Rwanda enorm hard werken om zorg te bieden aan mensen die met Corona besmet waren. Ook was er weinig over COVID-19 bekend. In overleg met het ziekenhuis in Kibogora is toen besloten om onze activiteiten tijdelijk op te schorten totdat er sprake was van “enige” rust in beide landen. Op 15 februari vertrekt sinds jaren de eerste missie. Hoewel het aantal besmettingen in Rwanda in vergelijking met Nederland aanzienlijk lager was, werden er zeer ingrijpende maatregelen genomen zoals een strenge lockdown, een vervoersverbod en de sluiting van kerken en scholen. En wie geen werk had, die kreeg geen uitkering. Kortom, ondanks minder besmettingen waren de gevolgen enorm voor met name de arme mensen die voor eten, drinken en medicatie aangewezen zijn op de hulp van familie, kerk of dorpsgenoten. Dankzij de kerstkaartenactie in 2020 en 2021 konden we directe voedselhulp bieden. In 2021 startten we met online lessen voor de medewerkers van het ziekenhuis in Rwanda. Elke woensdag om 7.00 uur zaten collega’s van Zorgpartners Midden-Holland en medewerkers van de Lelie zorggroep en het Maasstad Ziekenhuis in Nederland klaar om les te geven. De actuele onderwerpen werden door medewerkers van het ziekenhuis in Kibogora aangedragen. Ook de studenten van de opleidingsschool in Rwanda haakten bij de lessen aan. Deze lesvorm stopt na ruim een half jaar omdat we in 2022 onze werkbezoeken kunnen vervolgen. Bij die werkbezoeken ligt het accent op “training on the job”. Daarbij lopen onze collega’s bij de zorg aan de patiënten mee met de medewerkers van het ziekenhuis. Eén van de wensen van de stg. Goede Doelen is dat lokale verpleegkundigen samen met hun Nederlandse collega’s de lessen gaan geven. Nog mooier wordt het wanneer de Rwandese medewerkers de Nederlandse collega’s gaan trainen. Kortom, er liggen een aantal uitdagingen voor de toekomst. Wat stg. Goede Doelen betreft, begint die toekomst al op 15 februari wanneer vier medewerkers namens Dutch Partners (Zorgpartners Midden-Holland, Lelie zorggroep en Maasstad Ziekenhuis) voor 2,5 week naar Rwanda vertrekt. De groep bestaat dit keer uit Helma Hofland en Lodewijk Schelfhout (Maasstad Ziekenhuis) én Margriet Vaessen en Simon de Jong (Zorgpartners Midden-Holland). Zij delen je de komende periode hun ervaringen in Rwanda via blogs op deze website.

Missie afgebroken Door de getroffen maatregelen van de Nederlandse overheid én het ongewisse verloop in Afrika van de coronapandemie hebben we ons werkbezoek helaas voortijdig moeten afbreken. Daarom keerden we al op dinsdag 17 maart terug naar Nederland. Ondanks dat we het geplande programma niet hebben kunnen volgen, was het toch goed en konden we de contacten warm houden voor het team dat na ons naar Kibogora gaat. Zij zijn van harte welkom.

dagen 4 t/m 8 - 9 t/m 13 maart Dit keer geen blog van dag tot dag maar een weekverslag. Na de openingsdienst op maandag om 7.00 uur in de kerk van het ziekenhuis stelden we onszelf voor aan een aantal medewerkers en woonden we de overdracht bij van de nachtdienst aan de dagdienst. Daarna gaf Leonard, hoofdverpleegkundige Zorg, ons een rondleiding door het ziekenhuis. Aan de achterkant van het ziekenhuis wordt de nieuwe wasserette gebouwd. Op de plek van de oude komen de nieuw te bouwen spoedeisende hulp, verloskamers en neonatologie. Zo op het eerste gezicht zag alles er redelijk opgeruimd uit. Vaste lezers van mijn blogs herinneren zich misschien nog dat ik tijdens mijn eerste reis moest lachen om het fluitje dat bij het laboratorium als ‘fire alarm’ aan een haak hing. Inmiddels was dat fluitje vervangen door een blusapparaat en een brandplan. We bespraken met Jean Claude van Polytechnic, de school naast het ziekenhuis, de scholingen die we aan de tweedejaars studenten gaan geven. Jean Claude liet ons de skillslabs zien. We merkten dat er best goed onderwijs werd gegeven. Omdat de studenten pas in de tweede week kwamen, konden we de skillslabs gebruiken voor de meer praktijkgerichte scholingen. In één van de bedden lag oefenpop Annie die ik anderhalf jaar geleden had meegesjouwd uit het skillslab van Oranjestaete in Gouda. Dus ja, ik moest Annie natuurlijk even een aai over haar bol geven. We hadden ten slotte toch een band met elkaar. Met Leonard sloten we het scholingsprogramma voor verpleegkundigen kort en bespraken we de doelen van onze missie. Eenmaal terug in ons huisje, troffen we de voorbereidingen voor de eerste scholing morgen aan de verpleegkundigen. Ook in Rwanda houdt het coronavirus de gemoederen bezig. De patiënten krijgen in de health centers voorlichting over handhygiëne en worden nogmaals hierover geïnformeerd als zij in het ziekenhuis komen. Desgevraagd benadrukten wij om elkaar geen handen te geven maar te zwaaien of elkaar met de elleboog aan te tikken én volgens protocol goed de handen te wassen. Onze activiteiten stonden in verband met het protocol op een laag pitje. In Kibogora is een infectieteam actief dat bijeenkomt in geval van een besmettelijke ziekte zoals ebola of corona. Net als bij ebola trekt men bij corona een beschermingspak aan. Dat hebben ze nog nooit ‘in het echt’ hoeven doen. Joanne keek mee hoe de procedure van het aan- en uittrekken van zo’n pak verliep en constateerde dat die goed werd opgevolgd. Vrijdag konden we onze activiteiten hervatten. Merel gaf scholing over het Stroke (CVA) protocol en ik over het gebruik van een risicoscorelijst om decubitus (doorligwonden) te voorkomen. Ik liet ze in groepjes studenten aan de hand van casussen de checklist invullen. Daarna ging Joanne naar de spoedeisende hulp en gingen Merel en ik naar de afdeling Chirurgie. Daar bekeek ik samen met verpleegkundige Tamar een patiëntje en behandelde ik twee patiënten met een wond aan het been. Op de mannenafdeling vertelde Thomas, een goede bekende van mij, meer over de preoperatieve behandelingen en het soort wonden waarmee hij te maken heeft. Met hem behandelde ik een jonge man met decubitus op zijn rechterbil. Hij kampte met een dwarslaesie en had al meerdere wonden gehad. De littekens waren na een eerdere zwaailap-operatie goed genezen. Ondanks de geringe voorraad en dat het snel op is, was er ook honing gebruikt. Thomas vertelde dat hij de afgelopen vier maanden zo af en toe ook papaja gebruikte. Vandaag was er weinig fysiologische zoutoplossing om de wonden te reinigen. In de tussentijd was Merel bezig met een oude man die buiten zat. Zijn vrouw probeerde hem overeind te sjorren. Aan zijn gezichtsuitdrukking en onrustig gedrag te zien, leek hij dement te zijn. Thomas vertelde dat hij inderdaad cognitieve problemen had en dat de man zijn vrouw wel eens sloeg. Ook trok de man regelmatig zijn katheter eruit. We legden meneer op bed en bekeken zijn benen. Als gevolg van een infectie had hij een wond op het been die met een Split Skin Graft was behandeld. Dat is een methode waarbij er donorhuid van het bovenbeen wordt gehaald en op de wond wordt geplaatst. De man had hele dikke oedemateuse benen wat de wondgenezing niet bevorderde. Steunkousen en zwachtelen kennen ze niet in Rwanda. Daarom gebruikten Thomas en ik twee elastische verbanden om de benen van de man te kunnen zwachtelen. Ondertussen hield Joanne zich bezig met een aantal zieke kinderen die waren binnengekomen en waarvan bloed moest worden afgenomen. Tot slot werkten we de aanwezigheidslijst van de scholing bij en maakten we onze evaluatieverslagen. Het was een bewogen week. Groetjes van Ramona

dag 1 - 6 maart Na een goede vlucht landden we rond 19.15 uur op de luchthaven van Kigali. Buiten stond onze vaste chauffeur Polycarpe te wachten om ons met de oude vertrouwde Landrover naar de guesthouse van Colette te brengen. Vervolgens nam Poly ons nog even mee naar een restaurant in de stad om een hapje te eten. Daarna gingen we, vermoeid van de lange reis, snel slapen. dag 2 - 7 maart We ontbeten om 8.00 uur op het dakterras met schitterend uitzicht over de stad Kigali. Colette was ook aanwezig. Zij spreekt Nederlands omdat ze in de tijd van de genocide als vluchteling in Nederland was terechtgekomen. Haar man was door een Nederlands echtpaar geadopteerd. Colette vertelde dat zij 3 weken geleden een kinderopvang/crèche was gestart. In Rwanda is het niet gebruikelijk dat werkende ouders hun kinderen naar de opvang brengen en daarvoor betalen. Spannend dus. We namen een kijkje in de crèches naast de guesthouse. Het zag er goed verzorgd en professioneel uit. Aansluitend bezochten we de stad om geld te wisselen, de simkaart op te waarderen en boodschappen te doen in de grote supermarkt. Het viel me op dat Kigali sinds mijn laatste bezoek vier maanden geleden, zich in rap tempo ontwikkelt. Er was een KFC geopend en er wordt een hypermodern kantoor voor de nationale bank van Rwanda gebouwd. Economische groei is zichtbaar; in Kigali lopen veel mensen in moderne kleding. Als je in deze stad bent zou je niet zeggen dat 60% van de Rwandese bevolking onder de armoedegrens leeft. Omdat Joanne voor het eerst in Rwanda is, bezochten we de Genocide Memorial Center. Ik werd er, ondanks mijn derde bezoek, nog steeds stil van. Na een lekkere cappuccino vertrokken we voor de 6-uurdurende autorit naar onze bestemming in Kibogora. Zodra we de stad uitreden, zagen we mensen in traditionele kledij en kwamen we armoede tegen. Onderweg stopten we in Poly’s dorp om een hapje te eten waarna we, nog voordat het helemaal donker was, aankwamen in Kibogora. Het was voor Merel en mij even wennen dat we niet in de Blackhouse maar in de Greenhouse verbleven. Dit huisje is wat kleiner. We misten onze tuin met mooi uitzicht op het Kivumeer. dag 3 - 8 maart Op zondagochtend gaat de community gewoonlijk naar de kerk. De vorige keer duurde de dienst vier uur. En dat in het Kinyarwanda! Vandaar dat we besloten om niet de hele dienst te blijven. Voordat we de kerk in gingen moesten we onze handen wassen vanwege het Coronavirus. Daar spraken we kort de directeur van het ziekenhuis. Tijdens de dienst bezorgden de koren ons kippenvel met hun heerlijke blackgospels en werd er een baby’tje gedoopt. Voordat de preek begon, keerden we terug naar ons huisje om, totdat het begon te onweren, van het zonnetje te genieten. Julie, neonatologie verpleegkundige in Kibogora, kwam nog even bij ons langs voor een praatje. Zij is een Amerikaanse die al bijna twaalf jaar in Kibogora woont en werkt. Eind van de maand stopt haar project hier en keert ze terug naar de VS. Met gemengde gevoelens. Zo vroeg ze zich af wat ze door haar inzet in al die jaren had bereikt. Ook vertelde ze over haar bezoek een paar weken geleden aan een ziekenhuis in Burundi. Daar herkende zij situaties die twaalf jaar geleden ook in Kibogora voorkwamen. Er was dus wel vooruitgang geboekt alleen niet op de manier zoals zij die zich had voorgesteld omdat daarvoor de middelen ontbraken. Het internet lag eruit zodat we niet konden werken aan ons scholingsprogramma. Zodoende werden we gedwongen om een rustdag te nemen, het was tenslotte ook zondag. En eigenlijk kwam ons dat best goed uit; we waren moe van al het reizen en moesten wennen aan de broeierige warmte (rond 21 graden). ’s Avonds speelden we Skip-Bo. Morgen vroeg op. Groetjes van Ramona

Een maand geleden werd ik, omdat een collega moest afzeggen, onverwachts gevraagd om teamcaptain te zijn voor de groep die in maart naar Rwanda reist. Oei, over een maand al? Ga ik dat redden om alle afspraken in mijn agenda te verzetten? En ik ben 4 maanden geleden nog in Rwanda geweest.. Maar gelukkig heb ik alles kunnen regelen en mag ik voor de derde keer naar Rwanda, ditmaal dus als teamcaptain. Ik reis s amen met Merel Cramer (verpleegkundige Lelie zorggroep) en Joanne Pellen (verpleegkundige Maasstad Ziekenhuis). Even was het spannend of het vanwege het Coronavirus wel door zou gaan. Maar van het ministerie van Buitenlandse Zaken en het RIVM kregen we groen licht. Alle voorbereidingen zijn getroffen. Ik ben klaar voor vertrek. Groetjes van Ramona